预约人报道信息
通过身份证、医保卡刷卡识别报道
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无此人员预约检测项目，请预约后按时间报道
报到时间与预约时间不符，请按预约时间报道
账号信息
姓名
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身份证号
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联系方式
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体检信息
体检项目
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预约时间
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签到并打印
机动车驾驶人身体条件证明
| 申 请 人 填 报 事 项 |
申 请 人 信 息 |
姓 名 | {{ regData.name }} | 性别 | {{ regData.sex }} | 出生日期 | {{ regData.cardId.substring(6, 15) }} | 国 籍 | ||||||||||||||||||||||||
| 身份证 明名称 |
号 码 | {{ regData.cardId.charAt(0) }} | {{ regData.cardId.charAt(1) }} | {{ regData.cardId.charAt(2) }} | {{ regData.cardId.charAt(3) }} | {{ regData.cardId.charAt(4) }} | {{ regData.cardId.charAt(5) }} | {{ regData.cardId.charAt(6) }} | {{ regData.cardId.charAt(7) }} | {{ regData.cardId.charAt(8) }} | {{ regData.cardId.charAt(9) }} | {{ regData.cardId.charAt(10) }} | {{ regData.cardId.charAt(11) }} | {{ regData.cardId.charAt(12) }} | {{ regData.cardId.charAt(13) }} | {{ regData.cardId.charAt(14) }} | {{ regData.cardId.length > 15 ? regData.cardId.charAt(15) : '' }} | {{ regData.cardId.length > 15 ? regData.cardId.charAt(16) : '' }} | {{ regData.cardId.length > 15 ? regData.cardId.charAt(17) : '' }} | |||||||||||||
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申请 / 已具有的
准驾车型代号
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档案编号 |
照片
（医疗机构章）
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| 邮寄 地址 |
联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 |
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □器质性心脏病 □癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕
□癔病
□震颤麻痹
□精神病
□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病
□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年、或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
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| 医 疗 机 构 填 写 事 项 |
身高（cm） | 辨色力 |
红绿色盲 □有 □无 |
医生 备注 |
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| 视 力 |
左眼 | 是否矫正 | □是 □否 | 单 眼 视 力 障 碍 |
医 生 备 注 |
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| 右眼 | □是 □否 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 听 力 |
左耳 | □不合格 □合格 □佩戴助听装置 |
医 生 备 注 |
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| 右耳 | □不合格 □合格 □佩戴助听装置 |
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| 躯干和 颈部 |
运动功能障碍 □有 □无 |
医生 备注 |
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| 上肢 | 左上肢 |
□不合格□合格
□手指末节残缺
□左手三指健全，双手手掌完整
□符合申请C5条件
|
双下肢缺 失或者丧 失运动功 能障碍是 否能够自 主坐立 □有 □无
|
医 生 备 注 |
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| 右上肢 |
□不合格□合格
□手指末节残缺
□右手拇指残缺
□符合申请C5条件
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| 下肢 | 左下肢 |
□不合格□合格
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| 右下肢 |
□不合格□合格
□不合格但可自主坐立
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| 申请方式 | □本人申请 □委托代理申请 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托代理人信息 | 姓名 | 身份证明 名称 |
号码 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 联系地址 | 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
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