| 申 请 人 填 报 事 项 |
申 请 人 信 息 |
姓 名 | 性别 | {{ sex }} | 出生日期 | 国 籍 | |||||||||||||||||||||
| 身份证 明名称 |
号 码 | ||||||||||||||||||||||||||
| 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 |
档案编号 |
（医疗机构章）
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| 邮寄 地址 |
联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 |
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | ||||||||||||||||||||||||||
□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病
□三年内有吸食、注射毒品行为或者接触强制隔离戒毒措施未满三年、或者长期服用依赖性
精神药品成瘾尚未戒除 |
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| 医 疗 机 构 填 写 事 项 |
身高（cm） | 辨色力 |
红绿色盲 □有 □无 |
医生备注 | |||||||||||||||||||||||
| 视 力 |
左眼 | 是否矫正 | □是 □否 | 单 眼 视 力 障 碍 |
医 生 备 注 |
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| 右眼 | □是 □否 | 单 眼 视 力 障 碍 |
医 生 备 注 |
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| 听 力 |
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