| 申 请 人 填 报 事 项 |
+ 申 请 人 信 息 |
+ 姓 名 | ++ | 性别 | +{{ sex }} | +出生日期 | ++ | 国 籍 | ++ | ||||||||||||||||||
| 身份证 明名称 |
+ + | 号 码 | ++ | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||
| 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 |
+ + | 档案编号 | ++ |
+ (医疗机构章)
+ |
+ |||||||||||||||||||||||
| 邮寄 地址 |
+ + | 联系电话 | ++ | ||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 |
+ 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | +||||||||||||||||||||||||||
□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 + □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病
+ □三年内有吸食、注射毒品行为或者接触强制隔离戒毒措施未满三年、或者长期服用依赖性
+ 精神药品成瘾尚未戒除 + |
+ |||||||||||||||||||||||||||
| 医 疗 机 构 填 写 事 项 |
+ 身高(cm) | ++ | 辨色力 | +
+ 红绿色盲 + □有 □无 + |
+ 医生备注 | ++ | |||||||||||||||||||||
| 视 力 |
+ 左眼 | +是否矫正 | ++ □是 □否 + | +单 眼 视 力 障 碍 |
+ + | 医 生 备 注 |
+ + | ||||||||||||||||||||
| 右眼 | ++ □是 □否 + | +单 眼 视 力 障 碍 |
+ + | 医 生 备 注 |
+ + | ||||||||||||||||||||||
| 听 力 |
+ |||||||||||||||||||||||||||