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+ | 申 请 人 填 报 事 项 |
+ 申 请 人 信 息 |
+ 姓 名 | ++ | 性别 | +{{ sex }} | +出生日期 | ++ | 国 籍 | ++ | |||||||||||||||||||||||
| 身份证 明名称 |
+ + | 号 码 | ++ | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||
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+ 申请 / 已具有的
+ 准驾车型代号
+ |
+ + | 档案编号 | ++ |
+ （医疗机构章）
+ |
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| 邮寄 地址 |
+ + | 联系电话 | ++ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 |
+ 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | +|||||||||||||||||||||||||||||||
| □器质性心脏病 □癫 痫
+ □美尼尔氏症
+ □眩 晕
+ □癔病
+ □震颤麻痹
+ □精神病
+ □痴呆
+ □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病
+ □三年内有吸食、注射毒品行为或者接触强制隔离戒毒措施未满三年、或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
+ |
+ ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医 疗 机 构 填 写 事 项 + |
+ 身高（cm） | ++ | 辨色力 | +
+ 红绿色盲 + □是 □否 + |
+ 医生 备注 |
+ + | ||||||||||||||||||||||||||
| 视 力 |
+ 左眼 | +是否矫正 | ++ □是 □否 + | +单 眼 视 力 障 碍 |
+ + | 医 生 备 注 |
+ + | |||||||||||||||||||||||||
| 右眼 | ++ □是 □否 + | ++ | 医 生 备 注 |
+ + | ||||||||||||||||||||||||||||
| 听 力 |
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+ 左耳
+ □不合格 □合格
+ □佩戴助听装置 + |
+ 医 生 备 注 |
+ + | |||||||||||||||||||||||||||||
|
+ 右耳
+ □不合格 □合格
+ □佩戴助听装置 + |
+ + | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 躯干和 颈部 |
+
+ 运动功能障碍 + □有 □无 + |
+ 医生 备注 |
+ + | |||||||||||||||||||||||||||||
| 上肢 | +左上肢 | +
+ □不合格□合格
+ □手指末节残缺
+ □左手三指健全，双手手掌完整
+ □符合申请C5条件
+ |
+
+ 双下肢缺 失或者丧 失运动功 能障碍是 否能够自 主坐立 + □有 □无
+ |
+ 医 生 备 注 |
+ + | |||||||||||||||||||||||||||
| 右上肢 | +
+ □不合格□合格
+ □手指末节残缺
+ □右手拇指残缺
+ □符合申请C5条件
+ |
+ |||||||||||||||||||||||||||||||
| 下肢 | +左下肢 | +
+ □不合格□合格
+ |
+ ||||||||||||||||||||||||||||||
| 右下肢 | +
+ □不合格□合格
+ □不合格但可自主坐立
+ |
+ |||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请方式 | ++ □本人申请 + □委托代理申请 + | +|||||||||||||||||||||||||||||||
| 委托代理人信息 | +姓名 | ++ | 身份证明 名称 |
+ + | 号码 | ++ | ||||||||||||||||||||||||||
| 联系地址 | ++ | 电话 | ++ | |||||||||||||||||||||||||||||
| + 备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。 + | +||||||||||||||||||||||||||||||||
|
+ 申请人签字：
+ 医生签字：
+ 代理人签字：
+ |
+ ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 机动车驾驶人身体条件证明 | -|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申 请 人 填 报 事 项 |
- 申 请 人 信 息 |
- 姓 名 | -- | 性别 | -{{ sex }} | -出生日期 | -- | 国 籍 | -- | ||||||||||||||||||||||||
| 身份证 明名称 |
- - | 号 码 | -- | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |||||||||||||
| 申请 / 已具有的 准驾车型代号 |
- - | 档案编号 | -- |
- （医疗机构章）
- |
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| 邮寄 地址 |
- - | 联系电话 | -- | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 申 告 事 项 |
- 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | -||||||||||||||||||||||||||||||||
□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 - □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶病
- □三年内有吸食、注射毒品行为或者接触强制隔离戒毒措施未满三年、或者长期服用依赖性
- 精神药品成瘾尚未戒除 - |
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| 医 疗 机 构 填 写 事 项 |
- 身高（cm） | -- | 辨色力 | -
- 红绿色盲 - □有 □无 - |
- 医生备注 | -- | |||||||||||||||||||||||||||
| 视 力 |
- 左眼 | -是否矫正 | -- □是 □否 - | -单 眼 视 力 障 碍 |
- - | 医 生 备 注 |
- - | ||||||||||||||||||||||||||
| 右眼 | -- □是 □否 - | -单 眼 视 力 障 碍 |
- - | 医 生 备 注 |
- - | ||||||||||||||||||||||||||||
| 听 力 |
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